Опросный лист
Ф.И.О. возраст_____________________________________________________________
Домашний адрес, телефон________________________________________
| Симптомы | да | нет |
| Нарушение обоняния | ||
| Повышение температуры тела >37°C за последние 14 дней | ||
| Температура тела на момент общения в пределах нормы | ||
| Кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) | ||
| Выделения из носа | ||
| Одышка, затрудненное дыхание | ||
| Боль/першение в горле | ||
| Утомляемость, вялость | ||
| Ощущение заложенности, боли в грудной клетке | ||
| Боли, ломота в мышцах, суставах | ||
| Спутанность сознания (в случае, если общение идет с представителем того человека, кому предстоит участие в Таинствах) | ||
| Головные боли | ||
| Кровохаркание | ||
| Тошнота, рвота, понос | ||
| Покраснение глаз | ||
| Цианоз (посинение) губ, бледность лица | ||
| Эпиданамнез | ||
| Выезды за рубеж за последние 14 дней (куда) | ||
| Посещение г. Москвы, Санкт-Петербурга за последние 14 дней | ||
| Контакт с лицом вернувшемся из зарубежной поездки | ||
| Контакт с лицом, находящимся под наблюдениеv по поводу COVID-19 | ||
| Контакт с лицом, вернувшимся из г. Москвы, Санкт-Петербурга | ||
| Контакт с больным ОРВИ, пневмонией | ||
| Тест на COVID-19 | ||
| Вакцина от сезонного гриппа | ||
| Группа риска | ||
| Возраст старше 60 лет | ||
| Беременность | ||
| Аллергические реакции | ||
| Сахарный диабет | ||
| Повышение артериального давления | ||
| Перенесенный ранее инфаркт миокарда | ||
| Хроническая сердечная недостаточность | ||
| Аритмия | ||
| Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе | ||
| Астма / хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) | ||
| Онкологические заболевания | ||
| Хроническая болезнь почек с хроническим диализом или без него | ||
| Проведение иммуносупрессивной терапии | ||
| Эпилепсия | ||
| Желтуха | ||
| Прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) |
При обнаружении у себя или близких одного или нескольких симптомов из разделов «Симптомы» и\или «Эпиданамнез» БЛАГОСЛОВЛЯЕТСЯ:
- Уйти на самоизоляцию и ближайшие две недели не посещать храм
- Обратиться к врачу
Скачать: Опросный лист.
Просмотров(190)