Опросный лист
Ф.И.О. возраст_____________________________________________________________
Домашний адрес, телефон________________________________________
Симптомы | да | нет |
Нарушение обоняния | ||
Повышение температуры тела >37°C за последние 14 дней | ||
Температура тела на момент общения в пределах нормы | ||
Кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) | ||
Выделения из носа | ||
Одышка, затрудненное дыхание | ||
Боль/першение в горле | ||
Утомляемость, вялость | ||
Ощущение заложенности, боли в грудной клетке | ||
Боли, ломота в мышцах, суставах | ||
Спутанность сознания (в случае, если общение идет с представителем того человека, кому предстоит участие в Таинствах) | ||
Головные боли | ||
Кровохаркание | ||
Тошнота, рвота, понос | ||
Покраснение глаз | ||
Цианоз (посинение) губ, бледность лица | ||
Эпиданамнез | ||
Выезды за рубеж за последние 14 дней (куда) | ||
Посещение г. Москвы, Санкт-Петербурга за последние 14 дней | ||
Контакт с лицом вернувшемся из зарубежной поездки | ||
Контакт с лицом, находящимся под наблюдениеv по поводу COVID-19 | ||
Контакт с лицом, вернувшимся из г. Москвы, Санкт-Петербурга | ||
Контакт с больным ОРВИ, пневмонией | ||
Тест на COVID-19 | ||
Вакцина от сезонного гриппа | ||
Группа риска | ||
Возраст старше 60 лет | ||
Беременность | ||
Аллергические реакции | ||
Сахарный диабет | ||
Повышение артериального давления | ||
Перенесенный ранее инфаркт миокарда | ||
Хроническая сердечная недостаточность | ||
Аритмия | ||
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе | ||
Астма / хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) | ||
Онкологические заболевания | ||
Хроническая болезнь почек с хроническим диализом или без него | ||
Проведение иммуносупрессивной терапии | ||
Эпилепсия | ||
Желтуха | ||
Прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) |
При обнаружении у себя или близких одного или нескольких симптомов из разделов «Симптомы» и\или «Эпиданамнез» БЛАГОСЛОВЛЯЕТСЯ:
- Уйти на самоизоляцию и ближайшие две недели не посещать храм
- Обратиться к врачу
Скачать: Опросный лист.
Просмотров(190)